청소년 어울림마당 부스 참가신청서

□ 동아리지원사업 □ 해당없음

NO.

제17회 서구 청소년 어울림마당 「부스운영」참가신청서

소  속

□ 학교 □ 기관(시설) □개인

소속(기관)명

동아리(팀명)

참여인원

남(    )명 , 여(    )명

총      명

체험분야

[부스운영분야]

수학, 과학, 미술 등 (무관)

*전기사용여부

□ 사용  □ 미사용

*사용 시 목적

청소년

이  름

지도자

이  름

연락처

연락처

E-mail

E-mail

☻ 서구 청소년 어울림마당 참여일 체크란☻ <중복선택 가능>

5.25(토) 14:00

8.17(토) 14:00

11.16.(토) 14:00

청라호수공원

서구청소년센터

서구청소년센터

기타

사항

※ 한곳에 많은 동아리가 신청할 경우 협의 후 접수순에 따라 분야별 비율배정 조정 될 수 있습니다.

※ 코로나19에 따른 온라인 운영 시 공연팀 조정 및 체험부스 운영방식 변경 등 협의가 필요합니다.

세부

운영

내용

부스명

★체험부스 현수막 문구로 제작되오니 상세히 적어주세요.

※ 기본제공 목록

· 천막 1개, 테이블2개, 의자6개

※ 신청 불가

· 화기사용 체험부스

· 참가비 받는 체험부스

· 물품 판매 부스

체험내용

지원구분

□

운영물품 구입비

· 5만원 이내 필요 물품 기재 시 구입하여 당일 부스로 지급

※ 추가 비용 지출이 필요하실 시 협의 가능

※ 추가 요청사항 및 협의 사항을 있을 경우! 꼭 담당자와 논의 부탁드립니다.

※ 부스 운영 인원(학생) 명단 별도 첨부 바랍니다.

《개인정보 수집 및 이용에 대한 동의서》

인천광역시 서구시설관리공단(이하 “공단”이라 한다)은 이용자의 개인정보보호를 중요시하며,「개인정보 보호법」을 준수하고 있습니다. 이에 공단은 아래와 같이 개인정보를 수집·이용 및 제공함을 알려드리오니, 이용자께서는 각 내용을 정확히 읽으신 후 동의 여부를 체크해 주시기 바랍니다. 또한 공단 홈페이지의 ‘개인정보처리방침’을 통해 공개하고 있으며 방침이 개정되는 경우 공지사항 또는 개별 통지를 통해 즉시 알려드립니다.

□ 개인정보 수집·이용 내역[필수]

수집항목	수집목적	보유기간
이름, 학교, 연락처	프로그램 운영	2년 (회원 탈퇴 또는 삭제 요청시까지)

☞ 위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까?  동의함 □ / 동의하지 않음 □

□ 개인정보 제3자 제공내역[필수]

제공받는 자	제공받는 자의 이용목적	제공항목	제공받는 자의 보유기간
정부 및 공공기관	프로그램 운영 기본정보 등	성명, 연락처	2년(회원 탈퇴 또는 제3자 제공 동의철회시까지)

☞ 위와 같이 개인정보를 제3자 제공하는데 동의하십니까?  동의함 □ / 동의하지 않음 □

※ 개인정보 수집・동의 내역 및 제3자 제공내역에 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의하지 않을 경우 가입되지 않습니다.

위와 같이 「2024. 제17회 서구청소년 어울림마당」 참가를 신청하며,

귀 기관의 개인정보 처리(수집, 이용, 제공)하는 것을 동의합니다.

2024년     월     일

담당 동아리 지도자(또는 청소년 대표) 신청인 :                 (서명)

인천광역시서구시설관리공단 서구청소년센터

「제17회 서구 청소년 어울림마당」부스운영 참가자 명단

1		기본정보

소 속		대표청소년이름
휴대전화		이 메 일

2		참가자명단

연 번	성 명	성별	생년월일	연락처(핸드폰)	e-청소년 ID	개인정보 수집 및 활용 동의(0,X)
1	홍길동	남	1900.00.00	010-0000-0000		O
2
3
…
<주요숙지 사항>
※ 참여 청소년이 많을 경우 칸 추가하여 작성해주세요. ※ e-청소년 ID : e-청소년 (https://www.youth.go.kr) 가입 후 1365 개별적으로 연계 동의 필수입니다. ※ 봉사활동 실적 등록은 행사 종료 후 14일 이내 일괄정리 후 등록 예정입니다. (개별 아이디로 접속 후 휴먼 계정 등 상태를 확인해 주세요. 일괄 등록 시 ID검색 불가 시 봉사활동 확인서 등록이 어렵습니다)

수집된 개인정보는「개인정보보호법」에 의거하여 보호 관리에 최선을 다하겠으며, 다음 아래의 항목에만 사용됨을 알려드립니다.
필수	서구청소년어울림마당 운영에 대한 용도로만 사용됨 안내를 위한 연락, 서류보관 기간(2년)동안 보관 등	동의□ 미동의□
선택	인천 서구청소년시설 청소년활동 정보 제공 시 활용	동의□ 미동의□
2024년 월 일 담당 동아리 지도자(또는 청소년 대표) 신청인 : (서명)
인천광역시서구시설관리공단 서구청소년센터

청소년 어울림마당 동아리 공연 참가신청서

□ 동아리지원사업 □ 해당없음

NO.

제17회 서구 청소년 어울림마당 「동아리공연」참가신청서

소  속

□ 학교 □ 기관(시설) □개인

소속(기관)명

동아리(팀명)

참여인원

남(    )명 , 여(    )명

총      명

공연분야

댄스, 밴드, 노래, 중창, 랩 등

장르/유형 무관

공연시간

(       )분 내외

청소년

이  름

지도자

이  름

연락처

연락처

E-mail

E-mail

☻ 서구 청소년 어울림마당 참여일 체크란☻ <중복선택 가능>

5.25(토) 14:00

8.17(토) 14:00

11.16.(토) 14:00

청라호수공원

서구청소년센터

서구청소년센터

기타

사항

※ 한곳에 많은 동아리가 신청할 경우 협의 후 접수순에 따라 분야별 비율배정 조정 될 수 있습니다.

※ 코로나19에 따른 온라인 운영 시 공연팀 조정 및 체험부스 운영방식 변경 등 협의가 필요합니다.

동아리소개

소개글

MC 또는 자막 소개 시 반영할 소개글을 적어주세요.

※ 추가협의사항

공연곡

&가수명

요청 준비물

※ 동아리 공연 축가 참여 명단 별도 첨부 /  ※ 공연 시 사용 되는 음원은 행사7일전 전송 완료

《개인정보 수집 및 이용에 대한 동의서》

인천광역시 서구시설관리공단(이하 “공단”이라 한다)은 이용자의 개인정보보호를 중요시하며,「개인정보 보호법」을 준수하고 있습니다. 이에 공단은 아래와 같이 개인정보를 수집·이용 및 제공함을 알려드리오니, 이용자께서는 각 내용을 정확히 읽으신 후 동의 여부를 체크해 주시기 바랍니다. 또한 공단 홈페이지의 ‘개인정보처리방침’을 통해 공개하고 있으며 방침이 개정되는 경우 공지사항 또는 개별 통지를 통해 즉시 알려드립니다.

□ 개인정보 수집·이용 내역[필수]

수집항목	수집목적	보유기간
이름, 학교, 연락처	프로그램 운영	2년 (회원 탈퇴 또는 삭제 요청시까지)

☞ 위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까?  동의함 □ / 동의하지 않음 □

□ 개인정보 제3자 제공내역[필수]

제공받는 자	제공받는 자의 이용목적	제공항목	제공받는 자의 보유기간
정부 및 공공기관	프로그램 운영 기본정보 등	성명, 연락처	2년(회원 탈퇴 또는 제3자 제공 동의철회시까지)

☞ 위와 같이 개인정보를 제3자 제공하는데 동의하십니까?  동의함 □ / 동의하지 않음 □

※ 개인정보 수집・동의 내역 및 제3자 제공내역에 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의하지 않을 경우 가입되지 않습니다.

위와 같이 「2024. 제17회 서구청소년 어울림마당」 참가를 신청하며,

귀 기관의 개인정보 처리(수집, 이용, 제공)하는 것을 동의합니다.

2024년     월     일

담당 동아리 지도자(또는 청소년 대표) 신청인 :                 (서명)

인천광역시서구시설관리공단 서구청소년센터

「제17회 서구 청소년 어울림마당」동아리공연 참가자 명단

1		기본정보

소 속		대표청소년이름
휴대전화		이 메 일

2		참가자명단

연 번	성 명	성별	생년월일	연락처(핸드폰)	e-청소년 ID	개인정보 수집 및 활용 동의(0,X)
1	홍길동	남	1900.00.00	010-0000-0000		O
2
3
…
<주요숙지 사항>
※ 참여 청소년이 많을 경우 칸 추가하여 작성해주세요. ※ e-청소년 ID : e-청소년 (https://www.youth.go.kr) 가입 후 1365 개별적으로 연계 동의 필수입니다. ※ 봉사활동 실적 등록은 행사 종료 후 14일 이내 일괄정리 후 등록 예정입니다. (개별 아이디로 접속 후 휴먼 계정 등 상태를 확인해 주세요. 일괄 등록 시 ID검색 불가 시 봉사활동 확인서 등록이 어렵습니다)

수집된 개인정보는「개인정보보호법」에 의거하여 보호 관리에 최선을 다하겠으며, 다음 아래의 항목에만 사용됨을 알려드립니다.
필수	서구청소년어울림마당 운영에 대한 용도로만 사용됨 안내를 위한 연락, 서류보관 기간(2년)동안 보관 등	동의□ 미동의□
선택	인천 서구청소년시설 청소년활동 정보 제공 시 활용	동의□ 미동의□
2024년 월 일 담당 동아리 지도자(또는 청소년 대표) 신청인 : (서명)
인천광역시서구시설관리공단 서구청소년센터

청소년 어울림마당 자원봉사 참가신청서

NO.

제17회 서구 청소년 어울림마당 「청소년 자원봉사」 참가 신청서

성    명

성별

생년월일

소    속

학년 및 반 or 연령

-

연 락 처

(본  인)

e-청소년 ID <필수>

e-청소년 사이트를 통해 각 회차 봉사활동 신청 가능

(보호자)

주    소

참    여

가 능 일

5.25(토) 14:00

8.17(토) 14:00

11.16.(토) 14:00

청라호수공원

서구청소년센터

서구청소년센터

SNS

홍보채널

블로그, 페이스북, 인스타 등

《개인정보 수집 및 이용에 대한 동의서》

인천광역시 서구시설관리공단(이하 “공단”이라 한다)은 이용자의 개인정보보호를 중요시하며,「개인정보 보호법」을 준수하고 있습니다. 이에 공단은 아래와 같이 개인정보를 수집·이용 및 제공함을 알려드리오니, 이용자께서는 각 내용을 정확히 읽으신 후 동의 여부를 체크해 주시기 바랍니다. 또한 공단 홈페이지의 ‘개인정보처리방침’을 통해 공개하고 있으며 방침이 개정되는 경우 공지사항 또는 개별 통지를 통해 즉시 알려드립니다.

□ 개인정보 수집·이용 내역[필수]

수집항목	수집목적	보유기간
이름, 학교, 연락처	프로그램 운영	2년 (회원 탈퇴 또는 삭제 요청시까지)

☞ 위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까?  동의함 □ / 동의하지 않음 □

□ 개인정보 제3자 제공내역[필수]

제공받는 자	제공받는 자의 이용목적	제공항목	제공받는 자의 보유기간
정부 및 공공기관	프로그램 운영 기본정보 등	성명, 연락처	2년(회원 탈퇴 또는 제3자 제공 동의철회시까지)

☞ 위와 같이 개인정보를 제3자 제공하는데 동의하십니까?  동의함 □ / 동의하지 않음 □

※ 개인정보 수집・동의 내역 및 제3자 제공내역에 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의하지 않을 경우 가입되지 않습니다.

상기자는 서구청소년수련관에서 주관하는『제17회 서구청소년 어울림마당 자원봉사자』에

보호자의 동의 아래 자발적 참여 의사로 참가 신청하며, 프로그램에 열심히 참가하여 담당지도자의

지도와 규칙 등을 잘 준수하겠습니다.

2024년    월    일

신청인 :          인(서명)

인천광역시서구시설관리공단 서구청소년센터

「제17회 서구 청소년 어울림마당」봉사활동 참가자 명단(단체)

1		기본정보

소 속		대표청소년이름
휴대전화		이 메 일

2		참가자명단

연 번	성 명	성별	생년월일	연락처(핸드폰)	e-청소년 ID	개인정보 수집 및 활용 동의(0,X)
1	홍길동	남	1900.00.00	010-0000-0000		O
2
3
…
<주요숙지 사항>
※ 참여 청소년이 많을 경우 칸 추가하여 작성해주세요. ※ e-청소년 ID : e-청소년 (https://www.youth.go.kr) 가입 후 1365 개별적으로 연계 동의 필수입니다. ※ 봉사활동 실적 등록은 행사 종료 후 14일 이내 일괄정리 후 등록 예정입니다. (개별 아이디로 접속 후 휴먼 계정 등 상태를 확인해 주세요. 일괄 등록 시 ID검색 불가 시 봉사활동 확인서 등록이 어렵습니다)

수집된 개인정보는「개인정보보호법」에 의거하여 보호 관리에 최선을 다하겠으며, 다음 아래의 항목에만 사용됨을 알려드립니다.
필수	서구청소년어울림마당 운영에 대한 용도로만 사용됨 안내를 위한 연락, 서류보관 기간(2년)동안 보관 등	동의□ 미동의□
선택	인천 서구청소년시설 청소년활동 정보 제공 시 활용	동의□ 미동의□
2024년 월 일 담당 동아리 지도자(또는 청소년 대표) 신청인 : (서명)
인천광역시서구시설관리공단 서구청소년센터